Accueil GHT > Formulaire de prise de RDV gynéco St Brieuc Formulaire de prise de RDV gynéco St Brieuc Prénom et Nom Prénom Nom Nom de jeune fille Nom Date de naissance JJ slash MM slash AAAA TéléphoneVous souhaitez prendre un rendez-vous de : Maternité-obstétrique Suivi gynécologique Chirurgie Cancérologie Infertilité Coloscopie Échographie pelvienne Échographie obstétricale IVG Motif de consultation (Si vous avez coché Maternité-obstétrique, merci de renseigner la date de vos dernières règles ou de début de grossesse)Est-ce votre première visite au Centre hospitalier de Saint-Brieuc ? Oui Non Médecin ou sage-femme souhaité Êtes-vous adressé·e par un praticien extérieur ? Oui Non Si oui, veuillez préciser Vous êtes disponible Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Préférence horaire éventuelle Courrier ou ordonnance de votre médecin traitantTaille max. des fichiers : 128 MB.Vous souhaitez être recontacté·e Par courrier Par mail Merci de renseigner votre adresse postale ou mail RGPD J’accepte la politique de confidentialité.Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés modifiées, le patient possède un droit d’accès, de rectification et d’opposition concernant les informations enregistrées sur lui ou les personnes de sa famille. Ce droit s’exerce par courrier à l’intention de : Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier de Saint-Brieuc 10 rue Marcel Proust 22027 SAINT-BRIEUC Cedex 1PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
