Information relative à un incident en radiologie
Le CH de Saint-Brieuc détecte un défaut de paramétrage d’un équipement de radiologie et prend les mesures nécessaires
Après une analyse approfondie faisant suite à la détection fin 2024 d’un défaut de paramétrage d’un équipement de radiologie de l’hôpital de Saint-Brieuc, l’établissement a informé les patients ayant reçu une dose de rayonnement supérieure à celle habituellement délivrée. Bien que la dose supplémentaire reçue reste dans le domaine des doses dites faibles et n’implique aucun suivi particulier, le CH de St Brieuc regrette cet incident et assure que toutes les mesures ont été mises en place pour garantir la sécurité des patients dans leur prise en charge et éviter que l’incident ne se reproduise.
Une fois identifié, l’incident a été traité immédiatement et a donc donné lieu à des actions correctives. Le paramétrage de l’équipement de radiologie concerné a été modifié et l’ensemble des autres appareils du service ont été vérifiés.
Une déclaration aux autorités compétentes a été effectuée fin 2024 (Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection, Agence Régionale de Santé et Agence Nationale de Sécurité du Médicament) comme le prévoit la réglementation dans ce domaine d’activité.
Avec cet équipement installé dans une des salles de radiologie, plusieurs types d’examens ont été réalisés entre 2012 et 2024, dont :
- Radiographie de la vessie ou de l’urètre (urétrocystographie)
- Radiographie du tube digestif (transit oeso-gastro-duodénal – TOGD)
- Examen du côlon (lavement opaque)
Ces 3 examens pour lesquels une surexposition a été détectée étaient relativement peu fréquents et ne représentent que 0,1% de l’ensemble des examens de radiologie réalisés chaque année dans l’établissement. Les autres examens n’ont pas conduit à une surexposition des patients.
Ce défaut de paramétrage a entraîné la délivrance d’une dose de rayonnement supérieure à celle habituellement délivrée pour une partie de ces 3 examens de radiologie conventionnelle.
Les investigations réalisées permettent cependant de confirmer que la dose reçue reste dans le domaine des doses dites faibles c’est-à-dire moins de 100 millisieverts (msv). Le sievert (Sv) est l’unité de mesure des doses de rayonnements ionisants, qui permet d’évaluer l’impact du rayonnement sur la matière vivante. Ainsi, cette dose reçue est sans conséquence sur la santé à court terme et n’implique aucun suivi particulier.
Par ailleurs, le risque d’effets à long terme sur la santé par rapport à la population générale peut être qualifié de faible à très faible selon les dernières publications de la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR).
Malgré cet incident, ces examens radiologiques étaient nécessaires pour la bonne prise en charge de l’ensemble des patients concernés. En effet, les conclusions d’analyses démontrent que le bénéfice/risque pour les patients reste favorable.
Par mesure de précaution et par transparence les patients concernés ainsi que leurs médecins prescripteurs ou traitants ont été informés de cet incident par courrier, et l’hôpital reste à leur entière disposition pour répondre à leurs questions.
Ces analyses approfondies ont été menées par le Centre Hospitalier, avec le concours d’experts, afin d’identifier les personnes concernées et d’évaluer les doses reçues. Une expertise de l’Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection a également été nécessaire.
Une fois l’évaluation des risques réalisée, le CH de Saint-Brieuc a été en mesure d’adresser des courriers individuels d’information aux 667 patients adultes et enfants concernés et à leurs médecins traitants entre la fin août et début septembre de cette année. Suite à cet envoi, le CH de Saint-Brieuc a répondu par écrit à toutes les demandes de précision et a donné une suite favorable aux demandes de rendez-vous (4 à ce jour).
Le CH de St Brieuc tient à rappeler que les examens médicaux utilisant des rayonnements ionisants à visée diagnostique ont un intérêt clinique qui reste incontestable pour le diagnostic des maladies et des lésions.
Contact :
Damien OUDOT – Directeur de la Communication